Анкета на практикум

Проведение регулярных дистанционных практикумов по эксплуатации оборудования и консультаций пользователей
проводится отделом программно-методического обеспечения НПКФ «Медиком МТД с помощью электронных коммуникаций.

Для согласования проведения практикума, заполните анкету. Поля, отмеченные звездочкой(*), обязательны для заполнения.

Регистрационные данные

Наименование организации *

Введите полное наименование вашей организации

Ф.И.О. *

Введите полное Фамилию Имя Отчество

Должность

Укажите вашу должность в организации

E-mail *

Укажите e-mail почту для связи

Телефон *

Нажмите на код страны для выбора

Адрес организации *

Начните вводить название города (например: Москва)

Проходили ли Вы клиническую специализацию, где и когда

Пример: Курс «Клиническая электроэнцефалография», РМАПО, 2022 год

Эксплуатируемое оборудование

Если у Вас уже имеется в эксплуатации наше оборудование, то укажите какой тип:

Тип прибора

Выберите тип оборудования из списка

Серийный номер (SN - на тыльной стороне блока пациента)

Не могу написать серийный номер (SN)

Оборудование #1

Комментарий

Дополнительные пожелания или комментарии

Выдаётся удостоверение изготовителя о прохождении практикума по эксплуатации оборудования, подтверждающее компетентность
в указанных сферах.
Не является подтверждением клинической специализации. Не учитывается в системе НМФО.

* Отмечая это поле я подтверждаю, что согласен с политикой конфиденциальности и обработкой персональных данных компании НПКФ «Медиком МТД»