Для регистрации Вашего участия в практикуме по работе с
оборудованием «Медиком МТД» заполните, пожалуйста, эту
анкету-заявку. Поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения.
| Регистрационные данные |
Наименование
организации * |
|
| ФИО * |
|
| Должность |
|
| e-mail * |
|
| Телефоны * |
|
Адрес
организации |
|
ФИО
главного врача
(директора) |
|
Телефон
главного врача
(директора) |
|
Проходили ли Вы клиническую специализацию,
где и когда |
|
| Гостиница |
В гостинице не нуждаюсь
Заказать гостиницу с по
номер люкс (3800-7500 руб./сут.)
номер полу-люкс (2200-3800 руб./сут.)
стандартный номер (1500-2200 руб./сут.)
|
| Цели практикума
|
| Отметьте оборудование, которое Вы хотите освоить на практикуме: |
| Электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 "Энцефалан-131-03" |
| Дополнения: |
Комплект для длительного ЭЭГ-видеомониторинга "Энцефалан-Видео"
ПМО Сомнологические исследования "Энцефалан-ПСГ"
ПМО ВП-исследования "Энцефалан-ВП"
ПМО "Энцефалан-НМ" для нейромониторинга в ПИТ и реанимации
ПМО ЭЭГ и ВП исследования с использованием аудиовизуальной стимуляции "Энцефалан-АВС"
ПМО Анализ сигналов по полиграфическим каналам совокупно с ЭЭГ сигналами "Энцефалан-СА"
ПМО Анализ сердечного ритма "АСР"
ПМО Анализ функциональной асимметрии мозга "Энцефалан-ФАМ"
ПМО Анализ сверхмедленной активности мозга "Энцефалан-СМА"
ПМО Трехмерная локализация источников электрической активности "Энцефалан-3D"
ПМО Функциональное биоуправление с БОС "Реакор"
ПМО Объективный психологический анализ и тестирование "Эгоскоп"
|
|
Энцефалограф-регистратор портативный телеметрический "Энцефалан-ЭЭГР-19/26" |
| Дополнения: |
Комплект для длительного ЭЭГ-видеомониторинга "Энцефалан-Видео"
ПМО Сомнологические исследования "Энцефалан-ПСГ"
ПМО ВП-исследования "Энцефалан-ВП"
ПМО "Энцефалан-НМ" для нейромониторинга в ПИТ и реанимации
ПМО ЭЭГ и ВП исследования с использованием аудиовизуальной стимуляции "Энцефалан-АВС"
ПМО Анализ сигналов по полиграфическим каналам совокупно с ЭЭГ сигналами "Энцефалан-СА"
ПМО Анализ сердечного ритма "АСР"
ПМО Анализ функциональной асимметрии мозга "Энцефалан-ФАМ"
ПМО Анализ сверхмедленной активности мозга "Энцефалан-СМА"
ПМО Трехмерная локализация источников электрической активности "Энцефалан-3D"
ПМО Функциональное биоуправление с БОС "Реакор"
ПМО Объективный психологический анализ и тестирование "Эгоскоп"
|
|
Монитор церебральных функций "Энцефалан-ЦФМ" |
| Дополнения: |
Комплект для длительного ЭЭГ-видеомониторинга "Энцефалан-Видео"
ПМО "Энцефалан-НМ" для нейромониторинга
ПМО Анализ сверхмедленной активности мозга "Энцефалан-СМА"
ПМО Анализ сердечного ритма "АСР"
ПМО ВП-исследования "Энцефалан-ВП"
ПМО ЭЭГ и ВП исследования с использованием аудиовизуальной стимуляции "Энцефалан-АВС"
|
|
Полисомнограф с ПО «Энцефалан-ПСГ» |
| На базе:
|
энцефалографа-регистратора "Энцефалан-ЭЭГР-19/26"
энцефалографа-регистратора "Энцефалан-ЭЭГР-19/26" (Модификация "Мини")
устройства психофизиологического телеметрического 'Реакор-Т'
|
|
Регистратор физиологических сигналов во время сна «АПНОКС» |
| Дополнение:
|
Комплект видеооборудования (для видеомониторинга)
|
| Реограф-полианализатор РГПА-6/12 "Реан-Поли" |
| Дополнение: |
ПМО Анализ сердечного ритма "АСР"
ПМО Функциональное биоуправление с БОС "Реакор" |
|
Нейромиоанализаторы НМА-4-01 "Нейромиан" |
| Дополнение: |
Методика исследования зрительных ВП на шахматный паттерн |
| Комплекс реабилитационный психофизиологический для тренинга с БОС "Реакор" |
| Дополнения: |
ПМО Анализ сердечного ритма "АСР"
|
| Устройство психофизиологическое телеметрическое "Реакор-Т" |
| Дополнения: |
ПМО Сомнологические исследования "Энцефалан-ПСГ"
Комплект видеооборудования (для видеомониторинга
ПМО Объективный психологический анализ и тестирование "Эгоскоп"
ПМО Анализ сердечного ритма "АСР"
|
|
Комплекс объективного психофизиологического анализа и тестирования "Эгоскоп" |
|
Устройство для психофизиологического тестирования "Психофизиолог" |
| Дополнения: |
Модуль психомоторных тестов МПТ
Система сетевая сбора данных ССД
|
| Навыки работы на компьютере |
Оцените свои навыки работы на компьютере:
никогда не работал
имею минимальные знания (включить/выключить компьютер, запустить программу, распечатать данные на принтере)
работаю на уровне пользователя (владею MS Word, FAR или подобной, программами-архиваторами данных, умею устанавливать программы)
работаю на уровне уверенного пользователя и программирую
другое:
|
| Дополнительно |
Отметьте, что бы Вы хотели дополнительно получить на курсах:
комплектующие и аксессуары (приобретаются);
руководства пользователя, руководства по эксплуатации, методические указания (выдаются в электронном виде);
пакеты рекламы и демонстрационные диски (выдаются);
техническое
обслуживание (возможна метрологическая поверка) приборов, которые находятся у
Вас в эксплуатации (приборы необходимо привезти с собой), стоимость работ
согласуется на предприятии, в процессе практикума предоставляются льготные
условия - скидка до 50%
Дополнительно укажите:
Тип
прибора:
Серийный номер:
Через какую организацию был приобретен прибор:
|
| Ваши дополнительные комментарии и пожелания: |
|
| Проверочный код |
|
Нажимая кнопку «Отправить анкету»,
вы автоматически принимаете условия политики конфиденциальности компании.
|
|
|