Анкета на практикум

Для регистрации Вашего участия в практикуме по работе с оборудованием «Медиком МТД» заполните, пожалуйста, эту анкету-заявку. Поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения.


По окончании практикума выдается удостоверение завода-изготовителя на право эксплуатации и применения или эксплуатации и сервисного обслуживания, подтверждающее Вашу компетентность в указанных сферах.
 
Регистрационные данные
Наименование организации *
Ф.И.О. *
Должность
E-mail *
Телефоны *
Адрес организации
ФИО главного врача (директора)
Телефон главного врача (директора)
Проходили ли Вы клиническую специализацию, где и когда
Гостиница

Заказать гостиницу с по



Цели практикума
Отметьте оборудование, которое Вы хотите освоить на практикуме:
Дополнения:











Дополнения:











Дополнения:





Дополнения:


Дополнения:
Дополнения:

Дополнения:
Дополнения:
Дополнения:



Дополнения:
Дополнения:

Навыки работы на компьютере

Оцените свои навыки работы на компьютере:







другое:
Дополнительно

Отметьте, что бы Вы хотели дополнительно получить на курсах:







Если у Вас уже имеется в эксплуатации наше оборудование, то укажите какое:


Тип прибора
Серийный номер(SN - на задней крышке блока пациента):
Через какую организацию был приобретен прибор:
* Отмечая это поле я подтверждаю, что согласен на обработку моих персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности компании